然而，在保險大數(shù)法則的約束下，惠民保對新特藥市場放量的助益并不會太大。加之能夠撬動的醫(yī)療資源十分有限，惠民保業(yè)務面向藥企的議價權(quán)進一步降低。而隨著惠民保參保人數(shù)逐年縮水，保險端的議價權(quán)也開始減弱。動脈網(wǎng)注意到，2024年以后，各家保險科技企業(yè)的惠民保業(yè)務綜合毛利率已經(jīng)被壓縮到50%上下。
毛利率斷崖之下，早期的保險科技公司開始削弱惠民保業(yè)務?；菝癖Ｊ袌鲆搽S之冷了下來。
前文提到，經(jīng)年累月下來，惠民保出現(xiàn)了健康人群退、帶病人群進的逆向選擇。通過梳理國內(nèi)在售及已經(jīng)停售的上百款惠民保，動脈網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，惠民保的產(chǎn)品邏輯開始轉(zhuǎn)向，設法留住健康人群，已經(jīng)取代增量搶奪，成為保險公司設計惠民保時更重要的考量。
內(nèi)在調(diào)整，多地惠民保調(diào)整免賠額和報銷比例的規(guī)定，讓理賠資金可以更多向健康人群傾斜。
一方面，直接降低免賠額、提高報銷比例。早期的惠民保，往往設置了較高的起付線，僅對特藥目錄內(nèi)的費用實現(xiàn)低免賠，設置零免賠。比如此前的北京普惠健康保規(guī)定，醫(yī)保內(nèi)自付保障的理賠起付線為職工醫(yī)保1.8萬元/年、居民醫(yī)保2.2萬元/年，醫(yī)保外自費保障的起付線更是高達2萬元/年。
其中，醫(yī)保內(nèi)自付費用是指，用于支付醫(yī)保內(nèi)藥品費用的超過報銷比例的部分，醫(yī)保外自費則是指用于支付醫(yī)保外藥品的費用。對于健康人群而言，每年支出超過1.8萬元自付費用，或者2萬元自費費用的可能性很小。換言之，受制于高免賠門檻，惠民保其實并不普惠。在2026年的產(chǎn)品中，北京將惠民保起付線調(diào)整為健康人群自付費用1.5萬元，1.5萬元~30404元部分報銷25%，30404元以上經(jīng)大病保險報銷后報銷80%，醫(yī)保外自費方面，針對連續(xù)三年參保且無理賠者，健康人群免賠額5000元，特定既往癥人群1.5萬元，直接降低了健康人群的理賠門檻。除了北京之外，山東、湖南、海南等多地的新版惠民保都做出了類似的調(diào)整。
另一方面，簡化費用計算規(guī)則。動脈網(wǎng)注意到，在2026年的產(chǎn)品中，多地將醫(yī)保內(nèi)外的免賠額合并計算。再如湖南醫(yī)惠保，免賠額由政策內(nèi)住院費用1.6萬元，政策外住院費用1.5萬元，調(diào)整為政策內(nèi)外住院費用統(tǒng)一為1.5萬元，將兩個理賠門檻壓縮成一個。此外，重慶渝快保也不再區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)外，按住院及特病門診總醫(yī)療費用結(jié)算。有意思的是，湖南惠瓊保設置了免賠額動態(tài)調(diào)節(jié)機制，上年度參保未理賠者，醫(yī)保內(nèi)外責任免賠額各降1000元，若上年度參保有理賠，免賠額增1000元，由此將理賠政策向健康人群傾斜。
此外，還有的惠民保在醫(yī)療險的基礎上，還疊加了重疾險的功能，為健康人群提供更多保障。比如，淄博齊惠保規(guī)定，對于購買了附加險的被保險人，保險期間內(nèi)首次確診惡性腫瘤時，區(qū)分不同年齡段，一次性賠付1~2萬元。
外在調(diào)整，各地惠民保的圈地運動基本結(jié)束，壓縮渠道成本成趨勢。以往，投保人往往需要在多個惠民保之間做選擇。比如在合并前，蘇州有3款惠民保在售，所提供的保障大同小異。同質(zhì)化的競爭，無疑會增加保險公司的獲客成本，這也是此前惠民保的宣傳鋪天蓋地，保險科技公司毛利率高企的重要原因。
2022年以來，各地陸續(xù)整合多款惠民保，形成省級單一產(chǎn)品。2022年，浙江出臺政策，計劃到2024年底前，實現(xiàn)浙里惠民保省級統(tǒng)籌。此前，浙江11個設區(qū)市均有惠民保，產(chǎn)品名稱、籌資機制、賠付規(guī)則等各不相同。這種碎片化的市場，增加了惠民保的運營成本。整合后的浙里惠民保，形成了統(tǒng)一的投保范圍、籌資標準等，并建立“省級 + 市級”賠付清單制度。此外，蘇州曾并行出現(xiàn)的蘇康保和蘇慧保在2023年合并為一款產(chǎn)品，江蘇省也推出了省級統(tǒng)籌的“江蘇醫(yī)惠保1號”。
2024年9月，湖南醫(yī)惠保上線。與此同時，長沙惠民保、湖南愛民保等16款產(chǎn)品停售，市場統(tǒng)一到單一的省級產(chǎn)品中。同樣是在2024年度，安徽將所有分散的10款惠民保產(chǎn)品全部整合并入省級統(tǒng)籌的安徽惠民保，通過省級統(tǒng)籌擴大參保人群規(guī)模，提升整體風險抵御能力
當然，仍有不少省市存在多款惠民保并行的情況。比如在河南，省級的中原住院補充醫(yī)療險和市級的鄭州醫(yī)惠保、平頂山惠鶴保、焦作惠民保等并行，山東升級的新民保和市級的齊魯保、齊惠保、濟惠保等并行。而在深圳，更有市級的深圳惠民保和鵬城保并行。
總體而言，如果說以往惠民保的普惠性更多體現(xiàn)在低定價上，如今的惠民保則著重面向更廣大的人群提供保障。
近兩年，在主體保險條款之外設置附加險，或者在基礎版產(chǎn)品之外增加升級版，成為惠民保的另一個趨勢。動脈網(wǎng)注意到，在這些疊加的保障中，增設互聯(lián)網(wǎng)門診險成為主流。據(jù)動脈網(wǎng)不完全統(tǒng)計，焦作、重慶、江蘇、德州等多地惠民保，通過疊加保障或者升級保障的方式，覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診的醫(yī)療費用支出，紹興和廈門則直接接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。
在新增的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診保障中，被保險人通常被要求登錄惠民保的官方平臺，完成在線問診，并獲得在線處方，由惠民保平臺指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供藥品，并直接報銷相應的費用。通常，互聯(lián)網(wǎng)門診險0免賠，并支持7*24小時在線問診，藥品可配送到家，還能實現(xiàn)直付速賠。不同惠民保對互聯(lián)網(wǎng)門診險每年報銷總次數(shù)、單次報銷總金額、首次和后續(xù)報銷比例，會做出不同約定。
以重慶渝快保為例，被保險人增選30元/年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診醫(yī)療保險后，即可獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診醫(yī)療每月一次600元的額度。在保險期間內(nèi)，被保險人通過重慶渝快保微信服務號，進入問診頁面，在指定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院完成就診后，根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生開具的處方購買符合條件的藥品，在限額內(nèi)可以按照約定報銷比例，直接一站式報銷藥品費用。具體而言，重慶渝快保的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診，首次報銷比例為90%，后續(xù)報銷比例為70%。
動脈網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，各地惠民保指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要由荷葉健康、睿擇健康、桃子健康、阿里健康等平臺管理。其中，指定荷葉健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的惠民保最多，包括焦作惠民保、鎮(zhèn)江惠民保、德州惠民保等。
值得注意的是，這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺都背靠強大的醫(yī)藥零售體系。成立于2015年的荷葉健康，是一家提供醫(yī)、藥、險全鏈式服務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥企業(yè)，其母公司曾獲得紅杉中國、騰訊投資、源碼資本等頂級機構(gòu)的投資。荷葉健康旗下的智鹿大藥房，在全國各地開設了多家連鎖藥店。而另一家主要的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺睿擇健康，則曾在2024年獲得藥師幫的1000萬元投資。紹興越惠保所接入的浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，由阿里健康承建。
隨著手握大量醫(yī)藥流通資源的新金主入場，惠民保也逐漸從單一的補充支付渠道，拓展為功能更全面的全民健康服務平臺。而轉(zhuǎn)型后的惠民保能夠在多大程度上提供普惠的健康保障，還需要時間來驗證。
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