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2023年10月初，美國(guó)《通脹削減法案》(Inflation Reduction Act, IRA)中關(guān)于“國(guó)家醫(yī)保談判”（下文簡(jiǎn)稱“國(guó)談”）的改革，迎來(lái)新進(jìn)展：
首批10個(gè)藥物涉及的所有藥企全部簽字參與，名單包括：百時(shí)美施貴寶、勃林格殷格翰、強(qiáng)生、默克、阿斯利康、諾華、Immunex（被安進(jìn)收購(gòu)）、pharmacyclics LLC（被艾伯維收購(gòu)）、諾和諾德。
這意味著2022年8月拜登政府單方宣布開(kāi)啟的“美國(guó)國(guó)談”，正式進(jìn)入藥企方一同參與的階段。
雖然Pharma們嚴(yán)格遵循了IRA的時(shí)間表“簽字畫押”，但它們的心情或許可以想象：就在兩個(gè)月前宣布首批名單時(shí)，這些“老錢”公司紛紛提告，理由為違背憲法中關(guān)于美國(guó)自由市場(chǎng)的原則、對(duì)人類藥物的創(chuàng)新性和可及性將造成重大打擊等。態(tài)度強(qiáng)硬，“這不是談判，這是敲詐勒索（默沙東）”“如有必要，會(huì)一直提告到最高法院（默克）”。訴訟至少已達(dá)到八起。
藥企的不滿很好理解，不得不“畫押”理由其實(shí)也簡(jiǎn)單：不簽字，就罰款，繳納最高達(dá)95%的消費(fèi)稅；或是徹底退出美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，等同于退出美國(guó)醫(yī)保。
不管是否“自愿”，如今藥企的妥協(xié)意味著初步與政府達(dá)成合議。如無(wú)意外，這個(gè)冬天過(guò)后，第一屆美國(guó)國(guó)談就將在2024年春夏期間進(jìn)行，9月公開(kāi)結(jié)果，2026年正式生效。此后談判藥品逐年增加，到2029年將有60個(gè)藥品被納入國(guó)談，而后將在2031年實(shí)現(xiàn)節(jié)省醫(yī)保資金1000億美元。
有人認(rèn)為，美國(guó)國(guó)談謹(jǐn)慎溫和、循序漸進(jìn)，加上“上有政策下有對(duì)策”，暫不會(huì)對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)產(chǎn)生太大影響；這只是拜登政府的一場(chǎng)政治游戲，到2024年美國(guó)總統(tǒng)大選，若改由共和黨候選人上臺(tái)，此項(xiàng)改革進(jìn)展將難料。
另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，IRA改變了美國(guó)醫(yī)藥自由定價(jià)市場(chǎng)的根本原則，政府定價(jià)成為不可控因素，將松動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)曾堅(jiān)定不移“投資未來(lái)”的邏輯，進(jìn)而改變?nèi)蛑扑幑I(yè)發(fā)展的歷史進(jìn)程；既然奧巴馬在2010年簽署的《平價(jià)醫(yī)療法案》影響持續(xù)到現(xiàn)在，那么IRA的影響也將持續(xù)至深遠(yuǎn)。
從目前的進(jìn)展來(lái)看，改革齒輪的第一個(gè)格子已經(jīng)隼合上，正在緩緩向前滾動(dòng)。若沿第二種觀點(diǎn)，在更遠(yuǎn)的未來(lái)，這個(gè)齒輪將會(huì)飛轉(zhuǎn)得越來(lái)越快，直至帶動(dòng)整部醫(yī)藥大機(jī)器全速運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而改變包括中國(guó)市場(chǎng)在內(nèi)的全球醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展進(jìn)程。
美國(guó)國(guó)談是不是和中國(guó)國(guó)談、集采學(xué)的，除了結(jié)果都會(huì)造成藥價(jià)下降外，至少在改革背景和目標(biāo)上，中美兩國(guó)存在很大差異：
拿中國(guó)的國(guó)談比，所有創(chuàng)新藥都在我們的備選名單里，啟動(dòng)快、談判藥物多；而美國(guó)國(guó)談?dòng)谢幧鲜袧M9年、生物藥上市滿13年方能參與的門檻，正式實(shí)行前給藥企們留足了4年的準(zhǔn)備時(shí)間。雖然看上去力度差異很大，但從所涉藥物的銷售額來(lái)看，兩國(guó)國(guó)談對(duì)全球市場(chǎng)的影響范圍不可同日而語(yǔ)。
從背景來(lái)看，比起國(guó)談，美國(guó)的這次改革可能更像我們的集采：中國(guó)集采對(duì)最大背景是低技術(shù)含量的仿制藥藥價(jià)長(zhǎng)期存在大量水份；而美國(guó)也因?yàn)橛袊?yán)密的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度，即便是常用藥，只要在專利期內(nèi)，價(jià)格便年年上漲。2021年4.3萬(wàn)億美元的醫(yī)療支出占GDP的18%，但與此同時(shí)“四分之一的美國(guó)人負(fù)擔(dān)不起醫(yī)生開(kāi)出的處方藥”。
如果說(shuō)中國(guó)集采從藥價(jià)、行業(yè)發(fā)展方面都是有利于民眾——除了降低藥價(jià)，還將移除藥企多年“靠渠道和銷售驅(qū)動(dòng)”的條件、倒逼其向產(chǎn)品質(zhì)量提升的路線發(fā)展；那么美國(guó)國(guó)談，政府部門則是將自己想要代表的民眾利益，幾乎放在了醫(yī)藥行業(yè)的對(duì)立面，將其演化成一場(chǎng)你輸我贏的零和博弈游戲，而藥企幾乎沒(méi)有討價(jià)討價(jià)的余地。
中國(guó)國(guó)談與集采牽頭的體制力量是國(guó)家醫(yī)保局；而IRA，某種程度上可以理解為拜登政府在下一屆大選前的一種政治策略：醫(yī)療支出關(guān)乎民生問(wèn)題，是一個(gè)拉選票的好工具。
IRA對(duì)行業(yè)的影響邏輯，也并不如中國(guó)集采“倒逼藥企改革”那般積極和簡(jiǎn)單，而將極為復(fù)雜和深遠(yuǎn)：美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)歷來(lái)有全球唯一不受政府干預(yù)的自由定價(jià)市場(chǎng)，并有極為自信和大膽的、關(guān)乎未來(lái)預(yù)期的投資邏輯。近100年來(lái)，這成就了美國(guó)最大最好的醫(yī)藥市場(chǎng)：研發(fā)投資、科技人員、臨床試驗(yàn)幾個(gè)層面資源的80%皆在美國(guó)，全球藥物創(chuàng)新利潤(rùn)的70%在美國(guó)發(fā)生。
這一切的前提都是“市場(chǎng)定價(jià)”。
而一旦國(guó)談成行，不管降幅多少，都將破壞投資界關(guān)于這一點(diǎn)的金科玉律。當(dāng)位于華爾街的“錢源”開(kāi)始收縮甚至抽身，延續(xù)了百年的“高定價(jià)”邏輯開(kāi)始松動(dòng)，也將影響整個(gè)依附于其的龐大中下游。
本身不景氣的全球經(jīng)濟(jì)大環(huán)境影響下，藥企們開(kāi)始砍管線：受國(guó)談藥物參與門檻相關(guān)細(xì)則影響，阿爾尼拉姆制藥公司停止了一款罕見(jiàn)病療法的新適應(yīng)證開(kāi)發(fā)；禮來(lái)退回了復(fù)星醫(yī)藥子公司的一款小分子藥物；阿斯利康稱或?qū)⒉辉诿绹?guó)優(yōu)先推出抗癌藥的三線適應(yīng)證。很難說(shuō)IRA的影響沒(méi)有加速這個(gè)趨勢(shì)。
而藥價(jià)下降，在可推演的未來(lái)里，藥企們將為了提高投資回報(bào)率進(jìn)一步收縮管線、加大對(duì)頭部藥物的銷售力量，再次陷入“one for all”的錯(cuò)誤發(fā)展邏輯里。在細(xì)胞治療、基因治療、AI技術(shù)剛剛起步的時(shí)代里，新藥將變少、變貴，人類藥物創(chuàng)新的美好圖景將蒙上一層不可知的陰影。
美國(guó)國(guó)談短期內(nèi)也許可以緩解醫(yī)保壓力、降低民眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，全球創(chuàng)新藥的未來(lái)命數(shù)，多了幾分并不樂(lè)觀的不確定性。
一位在美從業(yè)者表示，雖然IRA將給美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)不可避免的利空，但一些藥物價(jià)格“高得離譜”，動(dòng)輒幾百萬(wàn)甚至上千萬(wàn)美金一個(gè)療程，對(duì)患者和美國(guó)的醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，的確是一個(gè)值得去著手解決的問(wèn)題。
一種設(shè)想的解決辦法是，比起扮演價(jià)格干預(yù)方，美政府不如直接作為買方，直接買斷藥企的項(xiàng)目，而后便可自行定價(jià)。
但醫(yī)藥是個(gè)專業(yè)和復(fù)雜的領(lǐng)域，即便是作為最末端的銷售方，如何判斷所購(gòu)項(xiàng)目的價(jià)值、經(jīng)銷渠道的建立，都需要多年的專業(yè)積累。政府有沒(méi)有做買方和賣方的專業(yè)能力，資金從哪來(lái)、是否合乎法律框架，都需商榷。
不過(guò)，眾所周知的問(wèn)題是，美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用高，最大的壓力并不在醫(yī)藥——2021年4.3萬(wàn)億美元的醫(yī)療支出中，處方藥只占了14%，而醫(yī)療服務(wù)占比過(guò)半。IRA預(yù)計(jì)這幾年能省下的1000億美元，不過(guò)占一年醫(yī)療支出的1/43。
雖然國(guó)情和改革背景有根本不同，但行業(yè)和人性始終有相通的地方：和中國(guó)的DRG、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、薪酬體系改革等醫(yī)療改革措施復(fù)雜程度、難度遠(yuǎn)甚于醫(yī)藥改革，實(shí)際進(jìn)程遠(yuǎn)落后于醫(yī)藥改革一樣——在美國(guó)，醫(yī)院系統(tǒng)同樣是行政部門難以打開(kāi)大門深入核心的巨塔，超高的專業(yè)門檻和社會(huì)地位形成一層厚厚的屏障，打不開(kāi)，甚至是碰不得。
簡(jiǎn)言之就是“不敢動(dòng)醫(yī)生”，這也與藥廠和醫(yī)生分別處在美國(guó)極端不同的社會(huì)地位有關(guān)系。制藥業(yè)在美國(guó)的名聲“僅高于煙草業(yè)，所有行業(yè)里排倒數(shù)第二”，用“臭名昭著”來(lái)形容有時(shí)并不過(guò)份。紀(jì)錄片《成癮劑量》就提到，美國(guó)制藥工業(yè)長(zhǎng)期是傳媒業(yè)和民眾聲討的對(duì)象，“暴利”“黑心藥商”“賣毒品”“安全事故”“與FDA勾結(jié)”往往是關(guān)鍵詞。
而無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家，醫(yī)生都是地位最崇高的職業(yè)。醫(yī)院與藥廠，人類的生命健康究竟受哪一方影響更大，更應(yīng)尊重何者、給何者以更大的利益空間和權(quán)益保障，這個(gè)問(wèn)題也許永遠(yuǎn)無(wú)解。但可以肯定的是，率先保障前者、改變后者，阻力肯定是最小，也是會(huì)最快見(jiàn)成效的。
更何況，由近30萬(wàn)名醫(yī)護(hù)組成的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)歷來(lái)有非常強(qiáng)大的政治影響力，曾依次在羅斯福、杜魯門、尼克松、克林頓、奧巴馬時(shí)代影響醫(yī)療改革。巧合的是，10月初，就在藥企們向IRA舉起了“白旗”的同時(shí)，美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)工會(huì)聯(lián)盟的數(shù)萬(wàn)名醫(yī)護(hù)們卻罷工、走上了大街，為爭(zhēng)取通脹下更高的薪資、更好的待遇，舉起了抗議的橫幅。
美國(guó)歷史上最大的醫(yī)療罷工，和史上最嚴(yán)峻的醫(yī)藥改革同期進(jìn)行，分別發(fā)動(dòng)自民與官，訴求亦是兩個(gè)完全相反的方向。二者之間可稱存在一定因果關(guān)系：醫(yī)療罷工，可能是為何醫(yī)藥改革必須進(jìn)行的最好注腳之一。
對(duì)行業(yè)來(lái)說(shuō)，IRA存在值得樂(lè)觀的面向嗎？
美國(guó)醫(yī)藥研究者孟八一認(rèn)為，由于行業(yè)管線補(bǔ)充能力下降，同時(shí)，IRA使得管線預(yù)期價(jià)值降低，將加劇醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)一步向“巨彈藥物”模式傾斜——把更多的研發(fā)資源和銷售力量投入極少數(shù)管線產(chǎn)品，然后想辦法通過(guò)壟斷盡可能推高價(jià)格。
這樣的藥物研發(fā)效率與社會(huì)對(duì)新藥需求更加不匹配。
一方面，大企業(yè)們拼命尋找下一個(gè)能如減肥藥一樣的“巨彈藥物項(xiàng)目”，包括來(lái)中國(guó)“掃貨”，也是在尋求巨彈藥物的機(jī)會(huì)。但是，眼下這樣的項(xiàng)目并不多見(jiàn)，可遇而不可求。并且，傳統(tǒng)的巨彈藥物模式與眼下藥物創(chuàng)新的熱點(diǎn)并不契合，甚至南轅北轍：前者追求把一個(gè)藥物賣給更多的人、一個(gè)藥物尋找更多的適應(yīng)證，走的是“one for all”路數(shù)；后者，如基因治療、細(xì)胞治療，加上AI技術(shù)，追求的是個(gè)性化的精準(zhǔn)治療。
另一方面，制藥工業(yè)的反摩爾定律（投入10億美元上市新藥數(shù)量，每9年向下翻一番）是客觀存在，這個(gè)定律從1970年至今沒(méi)有改變。如果反摩爾定律不變，藥物創(chuàng)新成本只會(huì)會(huì)越來(lái)越高、藥物創(chuàng)新效率越來(lái)越低。
更有學(xué)者認(rèn)為，制藥工業(yè)的反摩爾定律是FDA法律法規(guī)下，藥物審查政治框架和藥物審查心理交互而形成，一時(shí)半會(huì)很難轉(zhuǎn)變。也就是說(shuō)，F(xiàn)DA法規(guī)不變，反摩爾定律不會(huì)改變。
低下的藥物創(chuàng)新效率威脅到了整個(gè)制藥工業(yè)的創(chuàng)新預(yù)期。
以R&D投資的內(nèi)部收益率（IRR Internal Rate of Return）計(jì)算，2022年很多Big Pharma的接近零， 7家出現(xiàn)了IRR負(fù)數(shù)。反摩爾定律不斷推高藥物研發(fā)成本，IRA又將壓低藥物價(jià)格。在個(gè)性化精準(zhǔn)治療的大時(shí)代，或許FDA到了不得不改變規(guī)則的時(shí)候。
美國(guó)的創(chuàng)新藥作為全球的“估值錨”， 就像電影《阿凡達(dá)》里滋養(yǎng)著整個(gè)星球的伊娃樹(shù)，而太平洋彼岸的中國(guó)之樹(shù)，同樣也為這棵巨樹(shù)所滋養(yǎng)和影響——這影響也許并非蝶翅，也不似一場(chǎng)颶風(fēng)這般猛烈但疾離，而是同根之木這般緊密和長(zhǎng)遠(yuǎn)。當(dāng)籠罩著全球的生命大樹(shù)開(kāi)始搖晃，大洋彼岸的我們也免不了震顫。
行業(yè)認(rèn)為，短期來(lái)看，美國(guó)藥品被壓價(jià)，而中國(guó)藥品有成本優(yōu)勢(shì)，因此更能在海外贏得一番天地；但長(zhǎng)期來(lái)看，中國(guó)的藥品質(zhì)量與監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)終將與國(guó)際接軌，如尋求全球多中心試驗(yàn)等，“新藥開(kāi)發(fā)的成本洼地”很快會(huì)被填平，這樣一來(lái)國(guó)內(nèi)所謂的“政策/患者紅利”則要打一定折扣。
另一邊，美國(guó)降價(jià)也可能會(huì)對(duì)中國(guó)市場(chǎng)造成壓力，“更有理由壓價(jià)了”；出海環(huán)境降溫，整體節(jié)奏收縮，近期頻繁發(fā)生的退貨事件已經(jīng)驗(yàn)證。面對(duì)國(guó)內(nèi)有限的支付條件，我們不可能回避最主流的醫(yī)藥市場(chǎng)變化，需要思考和準(zhǔn)備的有很多。
比如，出海的預(yù)期和定價(jià)；研發(fā)管線是否需要跟著美國(guó)買方的需求走，在國(guó)談細(xì)則的要求下調(diào)整研發(fā)方向和適應(yīng)證開(kāi)發(fā)策略；當(dāng)全球?qū)?chuàng)新藥的銷售期待值降低、資本撤退，并將長(zhǎng)期如此、愈演愈烈，撞上國(guó)內(nèi)政策與資本紅利的下坡期，中國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)又該如何應(yīng)對(duì)？
有行業(yè)人士認(rèn)為，短期內(nèi)中國(guó)的biotech應(yīng)該做的，是趁勞動(dòng)力成本、患者資源等尚存優(yōu)勢(shì)，盡量做一些前沿項(xiàng)目，然后趁海外環(huán)境目前還相對(duì)穩(wěn)定，“趕快賣出去”。
長(zhǎng)期來(lái)看，中國(guó)創(chuàng)新藥與全球行業(yè)同呼吸共命運(yùn)。美國(guó)國(guó)談究竟能否成行，資本市場(chǎng)的直接反應(yīng)會(huì)是什么，在2026年國(guó)談價(jià)正式實(shí)行前、總統(tǒng)大選塵埃落定后，是否會(huì)有變數(shù)，仍應(yīng)觀望。
中國(guó)創(chuàng)新藥是個(gè)發(fā)展歷程不過(guò)十?dāng)?shù)年的新生事物，在剛剛發(fā)展成初見(jiàn)少年模樣、走出家門之時(shí)，世界可能就將迎來(lái)滄海桑田的變化。
參考資料：
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根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》實(shí)名制要求，請(qǐng)綁定手機(jī)號(hào)后發(fā)表評(píng)論
醫(yī)保談判也可以促進(jìn)藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和規(guī)范，推動(dòng)藥品價(jià)格更加合理。
在美國(guó)進(jìn)行醫(yī)保談判，確實(shí)可能會(huì)對(duì)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生一定的影響，尤其是對(duì)于那些高價(jià)藥物和創(chuàng)新藥物來(lái)說(shuō)，可能會(huì)面臨價(jià)格下降的壓力
醫(yī)保談判在很多國(guó)家都在進(jìn)行，目的是通過(guò)集中采購(gòu)來(lái)降低藥品價(jià)格，從而提高醫(yī)療保障水平和控制醫(yī)保支出
如果美國(guó)醫(yī)保談判達(dá)成的藥品價(jià)格較低，可能會(huì)影響到中國(guó)相關(guān)藥品的市場(chǎng)價(jià)格，從而影響相關(guān)企業(yè)的利潤(rùn)
美國(guó)醫(yī)保談判是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要考慮到多方面的因素
如果美國(guó)醫(yī)保談判達(dá)成的藥品具有良好的療效和安全性，可能會(huì)對(duì)中國(guó)生物醫(yī)藥市場(chǎng)產(chǎn)生積極的影響，促進(jìn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展。