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“一般他（她）們背著雙肩包；活動在門診各科室診室和住院部醫(yī)生辦公室門口；他（她）們沒有掛號記錄，也不關(guān)心叫號，只玩手機(jī)；在醫(yī)生上下班前后，等機(jī)會與醫(yī)生接觸交流。”
這段話出自疑長三角地區(qū)某醫(yī)院貼在墻上的《疑似醫(yī)藥代表出沒醫(yī)療區(qū)域》的告示，最近在業(yè)內(nèi)流傳開來。標(biāo)識上深紅色的圓圈中是一個四肢舒展、有些“張牙舞爪”的小人，一道斜杠將它攔腰截過，意味著“禁止”——這便是告示中的醫(yī)藥代表的形象。
7月21日，消息流出：國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局等10部門聯(lián)合召開視頻會議，部署開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。很快，以中紀(jì)委牽頭的相關(guān)監(jiān)察機(jī)關(guān)再次開展動員部署會議，再次強(qiáng)化了這次“醫(yī)療反腐”的戰(zhàn)略地位。
有分析認(rèn)為，這次的反腐風(fēng)暴，影響以銷售為主的藥企。一個周末后，開盤后的二級市場醫(yī)藥板塊整體走低，一批藥企股價下跌，在銷售上“狼性”著稱的恒瑞險(xiǎn)些跌停。
傳院長被查，某大藥企辦事處“被端”，醫(yī)藥代表被醫(yī)生拉黑……各路消息真假難辨，業(yè)界人心惶惶。
各種關(guān)于反腐的繁雜信息中，又有一個新鮮的關(guān)鍵詞出現(xiàn)：“講課費(fèi)”，以及相關(guān)的“廣西、廣東、江西、浙江各地”“醫(yī)務(wù)人員”“藥企”“過去5年內(nèi)”“不合理報(bào)酬”“主動清退”。
近來，全國各地醫(yī)院科室里，主任召開的會議都是和清退講課費(fèi)有關(guān)。一個藥代界的“笑話”開始流傳：“最近的項(xiàng)目公司還沒打款呢，客戶就著急找我退講課費(fèi)，退啥？不知道該哭還是該笑。”而一些組織會議的醫(yī)療企業(yè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生請不來，“講課費(fèi)想給都給不出去。”
而在業(yè)內(nèi)人士看來，這一切并非突然“狂飆”，此次行動幾個月前就已在醞釀：據(jù)上海某從業(yè)者表示，退講課費(fèi)一事從4月份中央巡視組來滬后就開始了。各醫(yī)院的院長、主任們尤其會主動退，“這樣受影響能小一點(diǎn)。”
巡視組每年檢查已是慣例，一些藥代、醫(yī)生們都有所準(zhǔn)備。按照以往慣例，巡視組最多呆一個半月左右就會走。
但這一次，藥代們感覺格外不一樣。“5月底，我們覺得巡查組該結(jié)束巡視，但他們沒走；6月依舊還在；到7月底檢查結(jié)束，但是離開之前下發(fā)了一個通知，要求醫(yī)生退講課費(fèi)。甚至還要查醫(yī)生的賬戶。”
這位從業(yè)者感覺到，這個通知的下發(fā)可能只是個開始，“退講課費(fèi)”的影響會逐漸擴(kuò)散，不僅是醫(yī)院、醫(yī)生行為，從藥代們的預(yù)算、到產(chǎn)品銷售的業(yè)績，藥代們的職業(yè)發(fā)展，乃至公司研發(fā)的選擇，都會開始受到影響。
這也許是集采之后，對藥企銷售端影響最大的一次行動。“4+7后大家都說有30%的藥代會失業(yè)，這次以后估計(jì)又清一批。”
三個多月的“退費(fèi)行動”后，影響開始擴(kuò)展到藥企銷售端。一個顯性的表現(xiàn)是，醫(yī)藥代表們Q2預(yù)算花不完了、Q3的預(yù)算變少了。“可能有20%-30%的客戶已經(jīng)不接受講課費(fèi)了。老板就只能讓我們先（把這些客戶）放一放。”
業(yè)內(nèi)判斷，如果講課費(fèi)停滯的影響擴(kuò)大，銷量首先會受影響的是那些臨床效果不好的、可替代性強(qiáng)的藥。而“醫(yī)生覺得產(chǎn)品還不錯”的藥，不會受太大影響。
本次“退講課費(fèi)”行動中，受影響的包括外資企業(yè)。
在以往，“講課費(fèi)”在大家看來是“更合規(guī)”的方式——合規(guī)系統(tǒng)建設(shè)較為薄弱的本土企業(yè)，都是直接“送錢”的。而講課費(fèi)，至少是公對公、有名義，有時還會通過第三方公司來完成。
“很多公司可能是直接給錢的，這個我是知道的。講課費(fèi)是代金銷售的唯一合規(guī)途徑。”一位業(yè)內(nèi)人士說。
而現(xiàn)在，這種“合規(guī)”開始不成立了。
講課費(fèi)，一個如此無害的名字。從藥企角度，中性地說，可以被視作藥企給醫(yī)生發(fā)放的產(chǎn)品推廣費(fèi)。一般以“交流會”的名義，面向院內(nèi)不同科室或不同醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行，主講醫(yī)生會結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹藥企的新藥。
從學(xué)術(shù)交流和臨床經(jīng)驗(yàn)介紹的角度，這樣的“交流會”是有意義的，能幫助醫(yī)生們更好地了解和使用新藥。“專業(yè)人士有義務(wù)和責(zé)任做好醫(yī)學(xué)特別是新藥、新的診斷檢測等宣傳推廣，包括科普和患教工作。”上述業(yè)內(nèi)人士說。
并且，醫(yī)生也應(yīng)該能從中得到經(jīng)濟(jì)回報(bào)。
在這種模式下的講課費(fèi)，有其合理的因素。
“市場推廣行為是有價值的，在這個過程當(dāng)中，醫(yī)生貢獻(xiàn)學(xué)術(shù)力量，也有價值，價值帶來合理的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，邏輯上是可行的。”醫(yī)藥合規(guī)律師、北京至瑾律師事務(wù)所主任李岑巖說。
并且在李岑巖看來，嚴(yán)肅專業(yè)的學(xué)術(shù)推廣費(fèi)用由藥企來出尚屬合情合理，“藥企的任務(wù)不是‘賣藥’而已。還要保證藥品的持續(xù)不斷的安全性、有效性和質(zhì)量可靠性。那么，在市場推廣中，收集臨床數(shù)據(jù)、不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物警戒、藥物安全、上市后評價，上市后風(fēng)險(xiǎn)管理，這些都是藥企MAH的法定責(zé)任，這些法定責(zé)任的背后，最終是為了安全用藥和人類健康福祉的發(fā)展。”
“而這些工作很難離開醫(yī)生群體。”李岑巖說，“醫(yī)生在安全有效用藥的過程中，也貢獻(xiàn)了重要的技術(shù)力量和勞務(wù)工作，給醫(yī)生一定的勞動價值回報(bào)，也屬于合理范疇。”
嚴(yán)肅專業(yè)的學(xué)術(shù)推廣中的“講課費(fèi)”屬于勞動報(bào)酬。而在實(shí)際操作中，衡量“講課費(fèi)”價值的，許多時候依然是產(chǎn)品的銷量。而以銷售為導(dǎo)向，找對人是第一步。因此，擁有全院醫(yī)生開藥信息的信息科或藥劑科，會是藥代們“拉單子”的第一站。
而后，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，一次發(fā)放的講課費(fèi)一般是1000元、2000元、3000元三個檔次。“如果上個月賣得不錯，這個月就會多給醫(yī)生支付一些勞務(wù)，希望下個月可以賣得更好。”
從醫(yī)藥代表們的角度，講課費(fèi)也成了銷售費(fèi)用的主要組成部分。在許多中資或外資的大藥企中，講課費(fèi)可以占到銷售費(fèi)用的60%。而一家外資藥企，在上海“三個大區(qū)一個季度的講課費(fèi)用大概在500萬”，每個大區(qū)每季度組織的“交流會”在1000場左右。
而在醫(yī)生們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)藥品從1-10的推廣之前，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品推廣0-1的，就是醫(yī)藥代表，由他們率先向第一位醫(yī)生介紹產(chǎn)品。而能否順利跨過0-1的懸崖，首先要看產(chǎn)品的安全、療效與創(chuàng)新性，其次看藥代的學(xué)術(shù)能力、對產(chǎn)品的理解能力，能否說服醫(yī)生使用新藥產(chǎn)品。
產(chǎn)品力、藥代學(xué)術(shù)力，缺一個跟不上，無法說服醫(yī)生，那中間的gap，就得拿錢補(bǔ)上。
可以說，名義上正確、操作中易于變形的講課費(fèi)，幾十年來一直處于灰色地帶。而各方對于“講課費(fèi)”性質(zhì)的認(rèn)知，也開始出現(xiàn)gap，“一些行為在我們看來是合法的，醫(yī)生付出了勞動，就可以得到勞務(wù)。但在監(jiān)管的視角下，大部分算是不合理的收入。”
在許多人看來，這次“退費(fèi)行動”風(fēng)暴猛烈，力度和震懾力足夠。“但依舊需要具體細(xì)分和優(yōu)化，需要有一個平衡或者是度的把握，比如每個月（醫(yī)生講課）不超過多少時間，或者是需要通過第三方來組織安排等等?，F(xiàn)在支付標(biāo)準(zhǔn)是有的，但是沒有很好的管理以及整體的控制。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。
關(guān)于“講課費(fèi)”的具體規(guī)定，并未出現(xiàn)在任何一部法律或法規(guī)中。李岑巖指出，法律法規(guī)不可能深入細(xì)致到這個層面，“這就好比法律在第十、第九層，法規(guī)在第八、第七層，而講課費(fèi)這樣的東西，在下一層。”
這并非法律法規(guī)有所欠缺。李岑巖認(rèn)為，這恰恰是法律法規(guī)在實(shí)踐中的應(yīng)用問題。判斷“講課費(fèi)”是否合規(guī)，就要把在法庭上的思維和技能，應(yīng)用到實(shí)務(wù)工作當(dāng)中去。“就好比醫(yī)生怎么去診斷、開處方，指南不會給你所有答案。除了法律法規(guī)依據(jù)，還要結(jié)合各種事實(shí)進(jìn)行實(shí)際的判斷，即‘法律運(yùn)用’。”
而站在企業(yè)角度，李岑巖給的建議是做到“七流合一”，分別是業(yè)務(wù)流、法律關(guān)系流、財(cái)稅科目流、合同流、資金流、發(fā)票流、證據(jù)痕跡流。
其中，業(yè)務(wù)流、法律關(guān)系流是關(guān)鍵，“業(yè)務(wù)上是不是為了科研、為了用藥安全，為了藥械的全生命周期管理，為了人類福祉，還是說僅僅就是為了賣藥、進(jìn)院和上量？所以，法律關(guān)系上要判斷是不是純粹、真實(shí)、合法的業(yè)務(wù)關(guān)系，還是圍獵和被圍獵的關(guān)系。”
而對講課費(fèi)“一刀切”，李岑巖認(rèn)為是需要慎重對待的。這也需要醫(yī)藥企業(yè)要扭轉(zhuǎn)既往“將合規(guī)當(dāng)作戰(zhàn)術(shù)而非戰(zhàn)略，當(dāng)作成本而不是信譽(yù)收益，只想假合規(guī)，不想真合規(guī)”的想法，而這是尤其艱難的——
30%-60%的銷售費(fèi)用居高不下，醫(yī)生和藥代，學(xué)術(shù)和銷售，造福患者和賣出藥品，其間界限模糊，利益關(guān)系盤根錯節(jié)、交織難辨。合規(guī)與不合規(guī)，許多時候猶同汛期的涇水與渭河，是永遠(yuǎn)難分的命題。
更何況，涇渭之上又是更加復(fù)雜的泥沙混合的黃河生態(tài)：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼管理、醫(yī)療服務(wù)價格改革的艱難推進(jìn)、醫(yī)保支付方式改革的必要性、醫(yī)生薪資結(jié)構(gòu)扭曲、傳統(tǒng)仿制藥創(chuàng)新性低下……
這些無一不與“腐”背后的結(jié)構(gòu)性原因相關(guān)，又無一不需要“反腐”來帶領(lǐng)，破出一條相對清朗、合理和健康的發(fā)展之路。
2018年國家醫(yī)保局成立后，集采、DRG、飛檢、反腐等，成了醫(yī)療和醫(yī)藥事業(yè)的關(guān)鍵詞。醫(yī)藥圈連續(xù)“大地震”幾年，院長落馬、藥代失業(yè)、藥企轉(zhuǎn)型……早已不是新聞。
而如今的“退講課費(fèi)”，以及一系列足以造成藥企股價一時集體下挫的反腐決定，只能說明，前述的這些“大地震”，也許只是個開始而已。
藥代小李在2019年入行。
而在這幾個月小組預(yù)算連續(xù)縮水后，小李打算換行了，“（形勢）一直在下行，看不到盡頭”。
在小李的行業(yè)，形勢不好的時候，學(xué)術(shù)能力優(yōu)秀的高代、專員，可以轉(zhuǎn)到有前途的腫瘤創(chuàng)新藥企；而能力一般的代表，只能暫時去尚未大受政策影響的醫(yī)療器械企業(yè)。
“也是一種篩選。”小李感慨。他很向往據(jù)說是在二十年前藥代還很“神圣”的年代，真正向醫(yī)生認(rèn)真?zhèn)魇谒幤分R、最終也給患者受益，而不是像現(xiàn)在一樣，“到了醫(yī)院像人人喊打的過街鼠一樣。”
藥代人才在縮水，優(yōu)質(zhì)人才向高質(zhì)的創(chuàng)新藥企轉(zhuǎn)移。而其他方面的資源也是一樣。
過去幾年，是醫(yī)保部門帶頭揮動改革和反腐大旗、為行業(yè)擠出水分的時候，也是創(chuàng)新藥正在2015年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)改革的紅利下快速發(fā)展、又在集采、國談等政策下掙扎的時期。
而現(xiàn)在，一邊繼續(xù)擠出剩余水分、一邊開始適當(dāng)給予創(chuàng)新藥空間和養(yǎng)分的時候，也到來了：
北京的DRG除外支付、國家醫(yī)保局的談判藥品續(xù)約規(guī)則對砍價“價格越低越好”思維的否認(rèn)、廣東省不再限制進(jìn)院藥品的數(shù)量……
這些發(fā)生在今年的事情，都說明醫(yī)保部門正在同時回應(yīng)，醫(yī)療體制改革、傳統(tǒng)仿制藥擠水分，以及創(chuàng)新藥求發(fā)展的需求。
換句話說，以前產(chǎn)品力還“不太重要”，創(chuàng)新不存在的時候，各家的藥品都是“改改劑型、換換名頭”，療效大差不差，反腐的意義單純是擠出中間費(fèi)用。而如今，當(dāng)藥監(jiān)以及支付機(jī)構(gòu)能給大家一個衡量藥品臨床獲益的標(biāo)準(zhǔn)之后，不能再允許“銷售費(fèi)用”去左右這些產(chǎn)品的真實(shí)市場銷量。
不能再出現(xiàn)它的東西比你差，但是它“送錢”比你厲害，然后賣得比你好的情況，否則鼓勵研發(fā)、收嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的意義都要打折扣。
風(fēng)暴還沒過去。
當(dāng)這一切過去，一個真正的晴朗環(huán)境在被期待著。到時，帶金銷售會失去生存的空間，“電影院里全站起來的人”會紛紛坐下、用賄賂的錢砸出來的“內(nèi)卷”慢慢開始“展開”，公平競爭的時代到來。
而創(chuàng)新藥，能至少在進(jìn)院的階段，與其他對手站在同一公平的起跑線上，省下的錢可以用在研發(fā)。薪資合理的醫(yī)生專注選好藥，有了支付能力的患者，也能用上好藥。
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