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從2015年深圳試水算起，惠民保已經(jīng)走過(guò)了第八個(gè)年頭。這款由各地方政府推出的城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)，從誕生之初就備受質(zhì)疑，它的頑強(qiáng)卻超出了所有人的想象。
從傳統(tǒng)保險(xiǎn)行業(yè)視角來(lái)看，惠民保的低保費(fèi)、高保障模式，是一條死胡同。
在健康人參保率不足，罹患過(guò)重疾的人群占比高的情況下，健康險(xiǎn)產(chǎn)品注定會(huì)進(jìn)入中道崩殂的死亡螺旋；它對(duì)老的少的、健康的不健康的一視同仁，勢(shì)必會(huì)引發(fā)定價(jià)的不合理，進(jìn)而影響參保率；它對(duì)賠付率的區(qū)間要求極高，在理論上并不容易實(shí)現(xiàn)。
截至2022年9月30日，全國(guó)已有216款惠民保產(chǎn)品，其中126個(gè)產(chǎn)品開放了既往癥。整體已覆蓋了1.4億參保人群，超過(guò)任何一個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋規(guī)模。八年過(guò)去了，上述“注定”、“勢(shì)必”、“理論上”都沒(méi)有發(fā)生——又或者說(shuō)，發(fā)生得并沒(méi)有那么迅速和顯著。
在惠民保堅(jiān)挺依舊的外表下，一些隱患正在緩慢而隱秘地發(fā)酵。
2022年，部分城市的參保率出現(xiàn)了高達(dá)10%-40%的大幅度下降。即使在高賠付率的前提下，仍出現(xiàn)了20%-30%的用戶脫落。
大多數(shù)城市的惠民保憑借自己靈活的身段，努力躲過(guò)了夭折的命運(yùn)。比如，為了不賠穿，各地保費(fèi)經(jīng)歷了多次調(diào)整：2021年，惠民保產(chǎn)品的平均保費(fèi)是101元，比2020年的平均保費(fèi)70元上漲了44%，而2022年全國(guó)平均保費(fèi)大致在110元左右。
但還有一些絕對(duì)地帶，是惠民保沒(méi)法靠著靈活穿過(guò)的?；菝癖Ｄ懿荒茉晒Γ粌H僅是老百姓相不相信的問(wèn)題，還牽扯著更多醫(yī)療參與方的態(tài)度：傳統(tǒng)商保、基本醫(yī)保、創(chuàng)新藥企、醫(yī)院——它們之間的博弈棋盤，正一刻不停地塑造著惠民保這枚棋子。
而惠民保作為破局者應(yīng)運(yùn)而生，也勢(shì)必承載著迷局本身。
在可見的未來(lái)，惠民保將繼續(xù)作為各方矛盾的中間體，為中國(guó)特色的醫(yī)療市場(chǎng)尋找調(diào)和之道——這是機(jī)會(huì)之外的機(jī)會(huì)，也是不確定性之上的不確定性。
保險(xiǎn)公司有個(gè)金三角，就是客戶、產(chǎn)品和隊(duì)伍。
被業(yè)界戲稱“為全世界創(chuàng)新藥買單”的美國(guó)，它藥品定價(jià)高的底氣是商業(yè)健康險(xiǎn)公司極度成熟：在經(jīng)歷了九十年的發(fā)展后，已經(jīng)覆蓋了92%的人口。
在中國(guó)，客戶這一角一直是缺位狀態(tài)。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的報(bào)告，2017年我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的滲透率僅為9.1%。
在一些保險(xiǎn)從業(yè)者看來(lái)，中國(guó)商保較醫(yī)保而言起步晚、地位低，從而造成了長(zhǎng)期的獲客困難。“中國(guó)人的保險(xiǎn)意識(shí)不是特別良好，再加上過(guò)往健康保險(xiǎn)在大家心里的口碑不是特別的好，如果說(shuō)讓一個(gè)人主動(dòng)去尋求保險(xiǎn)是非常難的。”一名商保行業(yè)從業(yè)者說(shuō)道。
浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋提到，健康險(xiǎn)在中國(guó)鋪不開，也是因?yàn)橘r付率一直得不到提升，造成投保人的獲得感不強(qiáng)。以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的短期醫(yī)療險(xiǎn)為例：據(jù)《國(guó)際金融報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2022年139家保險(xiǎn)公司綜合賠付率為45%左右。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，在過(guò)去，保費(fèi)里30%是利潤(rùn)，30%是傭金，只有30%的錢拿來(lái)賠付的，這造成普通人對(duì)保險(xiǎn)公司的印象就是：躺著賺錢。
從上述從業(yè)者自己的經(jīng)歷和觀察來(lái)說(shuō)，即使已經(jīng)工作了幾個(gè)年頭，銷售健康險(xiǎn)依然離不開熟人介紹，那些最終購(gòu)買的客戶，也一般都是身邊人經(jīng)歷了重大疾病并危及生命。“還是會(huì)感覺(jué)圈子打不開，也遇不到愿意聽你講話的人。”
打不開市場(chǎng)，險(xiǎn)企在產(chǎn)品和隊(duì)伍上越是精益求精、絞盡腦汁，整個(gè)行業(yè)就越是內(nèi)卷。
首先是產(chǎn)品：自2013年10月眾安在線成立以來(lái)，健康險(xiǎn)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代。三年后，“百萬(wàn)醫(yī)療”橫空出世，催生了平安的e生保、眾安的尊享E生等產(chǎn)品。對(duì)于很多中青年而言，能用一張高鐵票的價(jià)格，買到百萬(wàn)級(jí)的報(bào)銷額度，性價(jià)比從此成為健康險(xiǎn)的新趨勢(shì)。
百萬(wàn)醫(yī)療的成功，也讓價(jià)格戰(zhàn)很快蔓延至健康險(xiǎn)的深水區(qū)：重疾險(xiǎn)。2017年，百年人壽率先發(fā)布康惠保系列，同樣是50萬(wàn)的重疾險(xiǎn)，康惠保要比其他產(chǎn)品便宜一半左右。到了2021年，在保障額度相同的情況下，大險(xiǎn)企幾乎在降價(jià)上年年升級(jí)。
這樣的價(jià)格戰(zhàn)不斷試探著險(xiǎn)企的能力底線。從2019年Q4到2020年Q1，短短幾個(gè)月間，三峽人壽的償付能力從501%暴跌到150%，同樣被拖連的還有和泰、信泰等公司。
重疾險(xiǎn)白熱化競(jìng)爭(zhēng)下，各家公司又紛紛拉長(zhǎng)輕癥和中癥名單，在重癥中分出輕癥，在輕癥中又差異化賠付覆蓋面、次數(shù)、流程等。“尤其是高端醫(yī)療險(xiǎn)，比如說(shuō)一年1萬(wàn)多保費(fèi)，但是險(xiǎn)企會(huì)搞出各種細(xì)化服務(wù)，比如綠通、名醫(yī)、海外醫(yī)療之類的。” 中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明說(shuō)。
“產(chǎn)品”無(wú)限裂變，進(jìn)而影響了金三角中“隊(duì)伍”的變化。
一名工作了近十年的保險(xiǎn)銷售提到，過(guò)去入行門檻低，主要看的是個(gè)人的表達(dá)能力和社交能力。自從行業(yè)開始進(jìn)入細(xì)分競(jìng)爭(zhēng)，原來(lái)的銷售模式漸漸不管用了。“銷售必須得有點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，能了解各類疾病、治療方案以及費(fèi)用，才能更好地給客戶推薦產(chǎn)品組合。”
盡管各大險(xiǎn)企的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)做得苦、做得累，但依然走不出“客戶”受限的死亡循環(huán)：市場(chǎng)的低滲透率讓險(xiǎn)企不敢激進(jìn)地納入更多帶病或高風(fēng)險(xiǎn)人群。
正因?yàn)槿绱?，互?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的熱度過(guò)去后，中國(guó)市場(chǎng)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入再次進(jìn)入失速期：一下子從2020年的同比增速19.72%至2021年的7.9%，2022年上半年進(jìn)一步降至3.99%。
在這種困境下，惠民保等城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)的出現(xiàn)，給了險(xiǎn)企們一個(gè)脫困的方向。
一直以來(lái)，醫(yī)保結(jié)余這把達(dá)摩克里斯之劍懸在頭上。要保證它不掉下來(lái)，必須由市場(chǎng)的其它參與方來(lái)一起扛著，來(lái)豐富支付市場(chǎng)和渠道的層次。在這個(gè)意義上，惠民保是醫(yī)保和商保互相需要的產(chǎn)物。
對(duì)于險(xiǎn)企而言，加入惠民保是一個(gè)不吃力又討好的動(dòng)作。據(jù)某保險(xiǎn)公司員工透露，保險(xiǎn)公司基本就是安排三五個(gè)人，然后就保單跟政府談一談，收收保費(fèi)。很多都是線上化的，找個(gè)第三方平臺(tái)來(lái)記賬。產(chǎn)品而言也沒(méi)什么難的，一個(gè)城市做了一百個(gè)城市都能照抄。”
在獲取客戶這個(gè)過(guò)程中，險(xiǎn)企可以輕松躺平。因?yàn)橛辛苏男麄鳎瘫Ｔ谌藗冃闹械男蜗髲?ldquo;躺著賺錢”逆轉(zhuǎn)成了“站著賺錢”。王平洋提到，惠民?？梢蕴嵘瘫Ｔ谥袊?guó)市場(chǎng)中的口碑、為險(xiǎn)企積累用戶；除此以外，惠民保還可以將醫(yī)療支付數(shù)據(jù)分享給險(xiǎn)企，有助于公司在未來(lái)設(shè)計(jì)出更精準(zhǔn)的產(chǎn)品。
對(duì)于險(xiǎn)企而言，這是打破內(nèi)卷的開始，但也是被倒逼向醫(yī)改靠攏的開始——地方政府之所以愿意拉起商保公司的手，是為了讓公司大刀闊斧地讓利。
比起傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)30-40%的賠付率，惠民保在花錢上極其大方——2022年，各地惠民保的賠付率趨近于70%-90%這一區(qū)間。和傳統(tǒng)商保的資本雪球、以及醫(yī)保的多年籌謀不同，惠民保這款一年期產(chǎn)品的邏輯和初衷都是：不應(yīng)該有結(jié)余。險(xiǎn)企在其中最多賺一點(diǎn)管理費(fèi)。
“惠民保剛出來(lái)的時(shí)候，唱衰的聲音基本上都是認(rèn)為：對(duì)賠付率要求這么高的產(chǎn)品一定會(huì)賠穿，或者精算模型太難做。但實(shí)際運(yùn)行下來(lái)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這些點(diǎn)都不構(gòu)成大問(wèn)題。因?yàn)槭且荒昶诘模运撵`活度特別高，每一年都可以根據(jù)前一年結(jié)果做補(bǔ)充或調(diào)整。”仲崇明說(shuō)道。
可以說(shuō)，惠民保集結(jié)了醫(yī)保和商保的雙重力量；但同時(shí)，也因?yàn)樗粚儆谌魏我环N，在一定程度上也削弱了雙方本身的特色和優(yōu)勢(shì)。
部分傳統(tǒng)商保從業(yè)者認(rèn)為：“惠民保其實(shí)是有點(diǎn)雞肋的。我們公司負(fù)責(zé)團(tuán)險(xiǎn)的同事經(jīng)常說(shuō)，普惠險(xiǎn)雖然出險(xiǎn)多，但是能解決資金大問(wèn)題的案例非常的少。畢竟在很多地區(qū)，丙類藥的使用是不被納入的，所以說(shuō)保險(xiǎn)責(zé)任還是太單薄了。”
丙類藥品是指醫(yī)保目錄范圍之外，需要參保人全額自費(fèi)的藥品，其中大部分是高值創(chuàng)新藥。目前，大約仍有130-140種創(chuàng)新藥在醫(yī)保名單之外，占所有上市創(chuàng)新藥的一半左右。
在美國(guó)，創(chuàng)新藥和健康類商險(xiǎn)一直是親密的協(xié)同伙伴。除了針對(duì)退休老人的Medicare，和針對(duì)低收入群體的Mediaid，剩余的支付市場(chǎng)全部是商保的天下，這種完全競(jìng)爭(zhēng)的支付模式給予了創(chuàng)新藥高回報(bào)的激勵(lì)。
相較之下，中國(guó)創(chuàng)新藥和商保的關(guān)系則顯得冷淡許多。“很多藥企還是瞧不上商保，雖然你的體量很大，但是你的賠付非常碎片化，疾病險(xiǎn)賠的錢最后能不能進(jìn)藥企的口袋還不好說(shuō)。”仲崇明如此總結(jié)自己多年的觀察。
在這個(gè)意義上，惠民保顯得實(shí)在很多。它的消費(fèi)性強(qiáng)、賠付率高，保費(fèi)有多少就能出險(xiǎn)多少。對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，能帶來(lái)多少利益是看得見摸得著的。
而美中不足在于——惠民保和基本醫(yī)保一樣，都需要量?jī)r(jià)談判。在這個(gè)意義上，惠民保穿的是商保的衣服，腳踩的卻是醫(yī)保的靴子。
“和醫(yī)保一樣，創(chuàng)新藥想要進(jìn)地方惠民保，就必須經(jīng)歷一個(gè)博弈的過(guò)程。”王平洋說(shuō)到，“創(chuàng)新藥的價(jià)格普遍比較高，價(jià)格不降下來(lái)，惠民保這么低的籌資水平肯定難以承受，或者賠付比例低，難以起到保障作用。唯一不同的是，惠民保在價(jià)格的談判上不會(huì)像國(guó)家基本醫(yī)保談判那樣壓價(jià)壓得那么狠。”
根據(jù)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)的統(tǒng)計(jì)分析，目前特藥理賠規(guī)模僅占惠民保所有賠付規(guī)模的5-10%左右,每一種惠民保能夠覆蓋的目錄外特藥的中位數(shù)大概在20個(gè)左右。在談判過(guò)程中，創(chuàng)新藥產(chǎn)品往往需要經(jīng)受嚴(yán)格的精挑細(xì)選。
王平洋根據(jù)浙江省的推行經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了創(chuàng)新藥被納入惠民保需要被滿足的幾個(gè)條件：其一是針對(duì)的病情比較嚴(yán)重，比如腫瘤類藥物；其二是療效是比較明顯、確切；其三是價(jià)格維持在較高區(qū)間、一般老百姓付不起的；其四投保人員和醫(yī)生要求納入賠付的呼聲比較高。
但即使一款醫(yī)保外創(chuàng)新藥能幸運(yùn)中選，它也沒(méi)法像在醫(yī)保中那樣，獲得“量”的承諾。
就城市而言，談判帶來(lái)的放量不及基本醫(yī)保的百分之一；同時(shí)，地區(qū)之間也沒(méi)法像集采那樣，形成大規(guī)模的地方聯(lián)盟，因?yàn)椴煌貐^(qū)惠民保的保費(fèi)不同、參保率和續(xù)保率不同，這就導(dǎo)致了不同惠民保產(chǎn)品在擴(kuò)容創(chuàng)新藥上，有著極其鮮明的溝壑。
經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如上海，“滬惠保”2022版中就新增了治療淋巴瘤的CAR-T治療，最高賠付金額達(dá)50萬(wàn)元；而在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，惠民保涵蓋的腫瘤治療產(chǎn)品還停留在PD-1一類。
“說(shuō)白了，在目前這個(gè)階段，每個(gè)地區(qū)做好自己的惠民保就不容易了，基本上都會(huì)害怕聯(lián)盟、合并了之后，自己的一些權(quán)利和自由被帶走了，或者說(shuō)別人一些不好的做法影響到了你。因此在短期之內(nèi)，惠民保的地方聯(lián)盟不會(huì)出現(xiàn)。”仲崇明分析道。
總的來(lái)說(shuō)，目前創(chuàng)新藥想要連結(jié)支付端會(huì)面臨很多選擇，以及很多猶豫：
在享受醫(yī)保放量的同時(shí)，就必須承受砍價(jià)造成的利潤(rùn)出血，及其對(duì)股價(jià)、現(xiàn)金流造成的波動(dòng)；在受惠于商保較高支出能力的同時(shí)，也要考慮其在中國(guó)市場(chǎng)小、集中度低的特點(diǎn)；而在惠民保提供了一個(gè)折中機(jī)會(huì)時(shí)，創(chuàng)新藥企業(yè)也必須認(rèn)識(shí)到：在價(jià)與量上，都存在著無(wú)法打破的隱形天花板。
“創(chuàng)新藥的發(fā)展，其實(shí)和保險(xiǎn)業(yè)一樣，還是需要一些杠桿作用的。不管是在價(jià)上，還是量上，必須要給足空間。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的影響力不能算大。” 一名長(zhǎng)期關(guān)注創(chuàng)新藥的投資人評(píng)論道。
截至2022年末，全國(guó)15個(gè)省39個(gè)城市已經(jīng)落地了惠民保政策。而醫(yī)院作為這些城市的醫(yī)療支付大門，卻還沒(méi)有被完全敲開。
上述商保行業(yè)從業(yè)者提到，很多購(gòu)買惠民保的人都是沖著限制少、門檻低去的。“買了保險(xiǎn)，你在自己的治療方案上就更有話語(yǔ)權(quán)了，因?yàn)椴挥锰嗟厝タ紤]經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題了。”
但患者的用藥意愿，實(shí)際上卻是在治療方案選擇中的最末因素。
一邊是參保人“敞開了用”造成的過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，另一邊是醫(yī)院在DRG/DIP這雙大手下“縮緊著花”的模式?；菝癖Ｒ?strong>“無(wú)年齡要求、無(wú)健康告知”為產(chǎn)品特點(diǎn)，而年齡階段和健康狀態(tài)卻是醫(yī)生在分組時(shí)重要的抓手——兩者之間，矛盾難免。
惠民保的本質(zhì)，是站在醫(yī)保的肩膀上——這就意味著，醫(yī)保始終是上至醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、下至醫(yī)生開方的基礎(chǔ)，醫(yī)院需要優(yōu)先考慮醫(yī)?？刭M(fèi)的考核考量。
“即便你有惠民保，可能最終在實(shí)際操作中，也不會(huì)對(duì)你的用藥造成太大影響。因?yàn)榛菝癖Ｕf(shuō)白了，是相當(dāng)于病人多了一個(gè)籌資渠道，你可以簡(jiǎn)單地理解為：病人更有錢了。但無(wú)論病人多么的有錢，如果醫(yī)生始終處在控費(fèi)的壓力下，一些很貴的藥他一樣會(huì)開得很保守。”仲崇明說(shuō)道。
在腫瘤治療中，多地惠民保的服務(wù)囊括了高齡老人群體，且不對(duì)購(gòu)買者的既往病史做篩查和要求。但受DRG考評(píng)影響，這種住院時(shí)間長(zhǎng)、需要反復(fù)多次治療、有潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，是在醫(yī)生群體看來(lái)“最不受待見”的，也是開貴藥時(shí)最審慎的一批人——由此可見，惠民保給了更多患者更好的治療機(jī)會(huì)，但現(xiàn)實(shí)并不全然支持。
事實(shí)上，惠民保的這一困難也并不新鮮了：這和創(chuàng)新藥進(jìn)得了醫(yī)保，卻進(jìn)不了醫(yī)院是一個(gè)道理，不管是政策綠燈還是支付創(chuàng)新，在中國(guó)統(tǒng)統(tǒng)要服膺于DRG、DIP控費(fèi)下的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
一些業(yè)內(nèi)人士還提出對(duì)于惠民保的另一種隱憂：在目前零加成、盈利難的處境下，醫(yī)院有可能通過(guò)惠民保創(chuàng)造更多的灰色空間。“醫(yī)院賣藥從賬面上是不掙錢的，甚至還虧錢，但是從灰色利益上來(lái)講，一些貴藥對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生有返利，不排除一些人會(huì)對(duì)惠民保加以利用。”
全國(guó)政協(xié)委員孫潔，曾在多個(gè)場(chǎng)合指出：建議實(shí)行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，各地惠民保應(yīng)從費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槎~給付型醫(yī)療險(xiǎn)。
王平洋說(shuō)，浙江從2020年開始，在全省范圍內(nèi)實(shí)行了住院DRG支付方式改革，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全口徑管理，不但包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，還包括商保和自費(fèi)等費(fèi)用，這也是浙江省惠民保參保率高、賠付率高，沒(méi)有一款產(chǎn)品出現(xiàn)虧損的重要原因。
孫潔認(rèn)為，按病組定額給付的產(chǎn)品形態(tài)使得在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，決策者可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調(diào)整各類疾病的賠付金額。這種產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，進(jìn)而可以提升醫(yī)保局對(duì)惠民保的管理和指導(dǎo)空間。
在這個(gè)意義上，剛剛起步的惠民保距離和中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系對(duì)接，還需要一段時(shí)期的探索。
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惠民保給了更多患者更好的治療機(jī)會(huì)，但現(xiàn)實(shí)并不全然支持
惠民保作為破局者應(yīng)運(yùn)而生，也勢(shì)必承載著迷局本身
惠民保的消費(fèi)性強(qiáng)、賠付率高，保費(fèi)有多少就能出險(xiǎn)多少
保險(xiǎn)公司有個(gè)金三角，就是客戶、產(chǎn)品和隊(duì)伍
這款由各地方政府推出的城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)，從誕生之初就備受質(zhì)疑
在惠民保堅(jiān)挺依舊的外表下，一些隱患正在緩慢而隱秘地發(fā)酵
剛剛起步的惠民保距離和中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系對(duì)接，還需要一段時(shí)期的探索
從傳統(tǒng)保險(xiǎn)行業(yè)視角來(lái)看，惠民保的低保費(fèi)、高保障模式，是一條死胡同
互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的熱度過(guò)去后，中國(guó)市場(chǎng)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入再次進(jìn)入失速期