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鈦媒體注：本文來源于微信公眾號八點健聞（ID：HealthInsight），作者 | 宋昕澤，編輯｜李琳，鈦媒體經(jīng)授權(quán)發(fā)布。
在推廣惠民保這件事上，包郵區(qū)的浙江省又走到了全國前列。
截至2022年8月底，持帶病投保、信息披露翔實的浙江惠民保，投保人數(shù)已達2969萬人，投保率53%，續(xù)保率81%，兩年來累計賠付41.5億元、惠及75萬人。
這份成績單有多么名列前茅？要知道，全國惠民保平均參保率僅有15%~20%。
回顧惠民保在全國的推行軌跡：2015年發(fā)軔于深圳，2020年又從成都走向全國，大范圍推廣后，各地逐漸摸索出一套適用于自己的方案，惠民保也逐漸成熟。
但在省級層面，惠民保做得最好的當(dāng)屬浙江。
為什么？刨除浙江省自身良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)，浙江政府重視起到了至關(guān)重要的作用，重視到何種程度？據(jù)《深化浙江省惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險改革的指導(dǎo)意見》顯示，浙江省直接將惠民保作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重點工作任務(wù)。
“我們要深耕，不會做一下就放棄，我們還在探索如何把它做得更好。”浙江省醫(yī)保局一名負(fù)責(zé)人說，惠民保兼具公共產(chǎn)品和商業(yè)產(chǎn)品雙重身份，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局要平衡好這兩者的關(guān)系，創(chuàng)造一種保險公司愿意干，老百姓也認(rèn)可的中間模式。
再往細(xì)了說，浙江省醫(yī)保部門和銀保監(jiān)會功不可沒。
在推行中，2022年11月，浙江總結(jié)出一套惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的“5597指標(biāo)”——全省投保人數(shù)穩(wěn)定在基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，資金賠付率達到90%以上，續(xù)保率達到70%以上。
這些指標(biāo)也成為了浙江保險公司設(shè)計惠民保的指導(dǎo)方針。
想要達成這些指標(biāo)，僅靠保司的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，浙江省政府協(xié)調(diào)動用了民政、教育、醫(yī)療等方面的行政資源為惠民保“搖旗吶喊”，將參保率提高到極高的水平。
這樣一來，政府部門也就更有底氣嚴(yán)格要求保司壓縮成本，將九成以上的保金賠付給參保人。
高參保率和高賠付率，達成了浙江惠民保產(chǎn)品保本微利的微妙平衡。
只是，保險產(chǎn)品再大的吸引力也無法逆轉(zhuǎn)健康群體脫保的客觀規(guī)律，極致壓縮成本下，獲取新參保人員的邊際成本將是保司無法承受的。
屆時，把惠民保嵌入全省共同富裕目標(biāo)的浙江，能阻止“死亡螺旋”的傳統(tǒng)邏輯再次回歸嗎？
2022年11月，湖南大學(xué)保險精算與風(fēng)險管理研究所發(fā)布了《“惠民保”產(chǎn)品研究藍(lán)皮書（2022）》（下稱“《藍(lán)皮書》”）。其中顯示2022年9月，城市惠民保已覆蓋我國28個省份及直轄市，涵蓋133款在線產(chǎn)品。
但在133款產(chǎn)品中，披露詳細(xì)數(shù)據(jù)的惠民保產(chǎn)品極少，僅有15個公布了賠付率等相關(guān)數(shù)據(jù)。曾有學(xué)者向八點健聞表示，但凡公布賠付率的地區(qū)，都是賠付率較高的，全國大部分地區(qū)都不公布賠付率。
據(jù)《藍(lán)皮書》顯示，無論從參保率，還是賠付率看，排名前五的惠民保產(chǎn)品全部出現(xiàn)在浙江省。
根據(jù)估算，目前我國大部分地區(qū)的“惠民保”賠付率不足50%，而賠付率最高的是溫州益康保，賠付率為93%。不僅如此，排名前五的那5款“浙江惠民保”，賠付率都在90%以上。
換句話說，浙江的這5款惠民保，保費收入中的九成以上的資金都被賠付給參保人，留給保險公司的運營成本和利潤加起來不足一成。
這在全國極為罕見。
“我們跟保險公司也講得很清楚，參加惠民保要賺錢可能性不大了，我們把錢定得死死的。”浙江省醫(yī)保局一位負(fù)責(zé)人趙冬（化名）告訴八點健聞，醫(yī)保部門要對惠民保產(chǎn)品做好賠付率管控、規(guī)范資金使用監(jiān)督管理等工作。
保險公司的經(jīng)營成本和利潤被壓縮到極致，浙江政府顯然也無法做甩手掌柜，他們選擇發(fā)動行政資源來支持惠民保的宣傳推廣。
據(jù)浙江某地惠民保項目的第三方管理公司（TPA）市場總監(jiān)張偉（化名）了解，浙江省內(nèi)惠民保成績比較突出的麗水、紹興，當(dāng)?shù)孛裾⒔逃?、醫(yī)療，甚至宣傳部都有支持措施。
“如果純市場化運作，這些資源根本接觸不到，不是費用能解決的問題。”這些支持措施讓張偉“很羨慕”，因為“全國各個地方的惠民保項目，都沒有浙江的支持力度足”。
疫情三年，社區(qū)、網(wǎng)格員深入到民眾的生活中，甚至網(wǎng)格員的力量也被用作宣傳惠民保。張偉聽說，有一些地方甚至給網(wǎng)格員定下了推廣惠民保的指標(biāo)，要求責(zé)任到戶。
作為浙江某地保險公司的業(yè)務(wù)員，王飛（化名）每年到惠民保的參保期，都會過一段這樣的日子。那段時間，王飛會通過發(fā)朋友圈、一對一詢問朋友等方式，在線上推廣惠民保。在線下，她還會進入到社區(qū)進行宣講，來咨詢的老年人參保意愿比較高。
今年春節(jié)以后，王飛開始重視企業(yè)，更多走進企業(yè)里宣傳，團單數(shù)量也多了起來，“我手上有幾個惠民保的團單，有的同事有幾十個”。
惠民保參保期快結(jié)束的時候，王飛加了一段時間的班，“企業(yè)團單很多，早上到公司之后就開始報名單，校驗數(shù)據(jù)，還會看哪家企業(yè)參保率低的，再去推廣一下。”
“浙江參保率如此高，與政府強背書的行政推動有緊密關(guān)聯(lián)，商業(yè)廣告和業(yè)務(wù)員地推產(chǎn)生的作用是有局限性的。”國內(nèi)某頭部商保公司浙江分公司總監(jiān)李兆（化名）也坦言，其所在的公司參與了浙江多地的惠民保項目。
此外，2021年7月開始施行的《浙江省醫(yī)療保障條例》明確，職工醫(yī)保參保人可用個人賬戶余額為本人和家人購買惠民保。據(jù)張偉測算，開放個賬和不開放個賬的地區(qū)，惠民保參保率相差10%左右。
在結(jié)算方面，浙江省為了讓惠民保更好用，在2021年甚至更早，浙江推出了惠民保一站式結(jié)算。借用醫(yī)保和定點醫(yī)院結(jié)算的算法和網(wǎng)絡(luò)，就像醫(yī)保一樣，患者只出自付部分，惠民保報銷部分由醫(yī)院向醫(yī)保和保險公司索要，不需要再拿發(fā)票去保險公司報銷。
而且，以前政府慰問困難人員，往往送大米和油，如今浙江還開始送惠民保。有數(shù)據(jù)顯示，2021年，浙江省為88.19萬名困難群眾購買惠民保，其中麗水市和溫州市兩地共送出超過33萬張保單。
幾輪實踐下來，2022年11月，浙江省提出了惠民保可持續(xù)發(fā)展的“5597指標(biāo)”——全省投保人數(shù)穩(wěn)定在基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，資金賠付率達到90%以上，續(xù)保率達到70%以上。
從數(shù)據(jù)來看，惠民保也減輕了浙江居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2021年的數(shù)據(jù)顯示，自負(fù)額在5萬~10萬元的人群，惠民保減負(fù)比例為18.08% ；自負(fù)額在10 萬~20萬元的人群，惠民保減負(fù)比例為23.25% ；自負(fù)額在20萬元以上人群，惠民保減負(fù)比例達28.60%。
惠民保要可持續(xù)發(fā)展，政府、保險公司缺一不可。
在先前的邏輯中，政府處于主導(dǎo)地位，保險公司更多是配合，但配合也需要有動力。
前述國內(nèi)某頭部商保公司浙江分公司總監(jiān)李兆直言，惠民保盈利空間狹窄，控制得好，有可能實現(xiàn)保本微利，但因參保率明顯低于預(yù)期，同時在醫(yī)療行為改變、醫(yī)療通脹、逆選擇等因素影響下，籌資不足或賠付增長都可能造成虧損。
保本微利下，如何吸引保險公司在這個行業(yè)內(nèi)堅持？
雖然已經(jīng)三年，但惠民保尚屬初級階段，是國家建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的一環(huán)，頭部的保險公司自然不想缺位。參與惠民保產(chǎn)品的保險公司主要為國企，與政府合作緊密，惠民項目也對公司的社會形象和品牌提升有一定幫助。
“社會形象和品牌很難量化，從經(jīng)營角度來講，需要量化，但這些又不是量化指標(biāo)。這可能也是行業(yè)的痛點。”李兆說，在這個過程中，也有一些完全市場化運作的保險公司退出了惠民保市場。
張偉認(rèn)為，惠民保的參保人數(shù)遠(yuǎn)超其他商保，即使保費低，薄利多銷也能給保司帶來一定程度保費上的滿足，更何況為一個地級市的幾十萬人甚至上百萬人提供保障，本身對保險公司就有吸引力。手握大量保單，就有資本和醫(yī)保、醫(yī)院進行談判，將惠民保維持在賠付率很高、但又不會穿底的微妙平衡。
業(yè)務(wù)員王飛每到年末為惠民保忙的那一陣，就是如此。雖然惠民保不算入他們的績效，無法帶來收入上的增長，但卻是敲開企業(yè)和社區(qū)大門的好“鑰匙”。
“我們借助惠民保有機會去線下拜訪企業(yè)，要不然連門都不好進。”王飛做了幾家企業(yè)的團單。“我們是財險公司，有貨運險和產(chǎn)品責(zé)任險等產(chǎn)品，企業(yè)需要其他保險的時候就會想起你。”
財險公司積累企業(yè)的數(shù)據(jù)，壽險公司則可以積累一些醫(yī)療數(shù)據(jù)，用于設(shè)計更精準(zhǔn)、可持續(xù)的商業(yè)健康險項目。醫(yī)保部門可在確保信息安全的前提下，在產(chǎn)品設(shè)計、投保個人信息驗證、個人賬戶劃撥和就醫(yī)結(jié)算等環(huán)節(jié)提供基本醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)共享支撐。
但困局在于，目前政府提供的數(shù)據(jù)，無法滿足保險公司對于精細(xì)化數(shù)據(jù)的需求。
張偉介紹，保司獲得更多的是粗獷的、偏向財務(wù)結(jié)算的數(shù)據(jù)，或者惠民保階段的賠付數(shù)據(jù)，對保險公司做產(chǎn)品開發(fā)和人群管理，意義可能并不大。
而且，在商保公司入局惠民保時，對賠付率的要求尚沒有那么極致。李兆介紹，“這中間有個演變，和一開始招標(biāo)時的預(yù)期有所偏離。2020年開始做的時候，賠付率做到70%、80%也可以。但后來政府可能覺得其拿出了一些行政資源，就要求保司把利潤拿出來。”
張偉也驗證了李兆的話。九成賠付率的要求出臺后，商保公司為了完成賠付率要求，出臺措施優(yōu)化賠付方案，進行追賠。
舉例來說，2022年7月，浙江紹興的“越惠保”出臺優(yōu)化方案，將責(zé)任三中的特藥目錄由原來的37種增加到48種，并且之前購買過新增藥品的，也可追溯報銷。
到了2022年11月，“越惠保”再發(fā)通報稱，為達到賠付率93%的目標(biāo)，將責(zé)任一的起付線降低至4000元，惠及60240人，賠付金額1682.51萬元。而因為部分參保人銀行信息缺失，截至11月尚有5947人未打款成功，客服人員致電參保人收集銀行賬號，卻被不少參保人誤以為是騙子，導(dǎo)致“越惠保”不得不公開發(fā)文澄清。
這已經(jīng)不是“越惠保”第一年出臺追賠方案。2021年，保險公司對“越惠保”責(zé)任范圍進行了三次完善，理賠范圍基本實現(xiàn)“全覆蓋”，將賠付率從優(yōu)化前的18.45%提升到之后的87.54%。
醫(yī)保部門還要求保險公司打通年度界限，以三年為一個周期，將上一年結(jié)余的保金挪到下一年來賠付。這里最直接的體現(xiàn)是，2022年度“西湖益聯(lián)保”賠付率超過100%。這是因為2021年度，其賠付率在75%左右。打通之后，兩年的總賠付率在90%以上。
“按保險理賠流程來看，這個事情有點滑稽，但也能看出醫(yī)保局和銀保監(jiān)局對賠付率要求的嚴(yán)謹(jǐn)度，他們還是希望把項目做得更完善一點。”張偉說，當(dāng)然這樣的追賠無法成為常態(tài)，且下一年度的理賠方案也大多會在追賠方案的基礎(chǔ)上微調(diào)而得出。
看上去，惠民保在政府的扶持下暫時逃脫了死亡螺旋，但又走上了岌岌可危的鋼索：左側(cè)是賠不出的陷阱，右側(cè)是賠穿的淵口。
這意味著，為了盡力達到這個范圍，又不使數(shù)字超過100%，惠民保將不得不在全社會“保本微利”的苛刻期待中夾縫生存，戰(zhàn)戰(zhàn)巍巍地走向未來。
即使浙江醫(yī)保部門從實踐中總結(jié)出了可持續(xù)發(fā)展的“5597指標(biāo)”，保險公司也對惠民保仍感興趣，但業(yè)界仍然質(zhì)疑：惠民保最終能否逃離“死亡螺旋”？
一種被廣泛認(rèn)可的邏輯認(rèn)為，惠民保賠付覆蓋率非常低。大多數(shù)的健康參保人群會意識到自己用不上惠民保，從而第二年脫保，這將導(dǎo)致參保人群的帶病率和平均年齡提高，最終難逃賠穿的命運。
浙江省醫(yī)保部門也意識到了這個問題。于是，在“5597指標(biāo)”的之外，浙江還有一個覆蓋率2%的指標(biāo)，也就是說每一百個參保人當(dāng)中，需要有2人獲得惠民保的賠償。
“我們盡量把起付線降低，賠付更多的人，每個人賠的錢可能不多。參保人覺得我花了錢，最后收回來了，第二年參保的意愿和向身邊人介紹的意愿都會高，尤其是在企業(yè)和村子里。”前述浙江省醫(yī)保局負(fù)責(zé)人說。
但是，即使有2%的覆蓋率，脫保仍難以避免。優(yōu)秀如浙江，也僅僅敢將續(xù)保率指標(biāo)設(shè)定在七成以上。
張偉掌握的數(shù)據(jù)顯示，一般性惠民保的脫保率大概會在30~40%之間，有些項目能達到50%甚至以上。
高參保率和高賠付率造就了惠民保產(chǎn)品的保本微利的微妙平衡，有人脫保，就需要挖掘新的參保用戶，否則“死亡螺旋”就將到來。
惠民保來到第三年，獲取新參保人的邊際成本會非常高：首年能接觸到惠民保信息的人，肯定對信息相對敏感，而沒有接觸到的則相對閉塞，在有限的經(jīng)費和人力背景下，找到這些新的參保人變得十分困難。
“現(xiàn)在找到新的參保人，需要保險公司和相關(guān)單位付出之前幾倍的努力，尤其是在人口凈流入不太明顯的城市，這是一件非常難的事情。”張偉坦言。
更難的是，如今保險公司的積極性和分配到惠民保上的資源，以及留給第三方平臺創(chuàng)新的空間，都沒有前兩年那么高，維持高參保率的壓力進一步轉(zhuǎn)到政府部門。
“在政府一再要求要降低運營成本的情況下，保險公司能做到的就這么多。”張偉認(rèn)為，由此需要政府提供更多支持，整個項目才能達到預(yù)期目標(biāo)。
“這也是為什么有地方會延長參保期，因為參保人數(shù)沒達到目標(biāo)，政府要發(fā)力。”
比如前不久，溫州市的益康保宣布因受春節(jié)假期、疫情防控等影響，決定將參保期從1月31日延長至3月31日。
此前，杭州市濱江區(qū)宣布，特意給在2月10日前復(fù)工、并在2月2日~10日期間購買了“西湖益聯(lián)保”的濱江區(qū)企業(yè)員工，專項每人補貼50元；并且，給團購了“西湖益聯(lián)保”的濱江區(qū)內(nèi)企業(yè)，按每位員工75元的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一發(fā)放補貼。
一名知情人士介紹，在杭州市內(nèi)，相比于建德、富陽等區(qū)，年輕人較多的濱江和錢塘兩區(qū)參保率一直不高，“最后每天都要通報數(shù)據(jù)，各個區(qū)都卷起來了，都不想當(dāng)?shù)箶?shù)第一”。
目前，浙江省內(nèi)明確披露數(shù)據(jù)顯示，湖州市的“南太湖健康保”參保人數(shù)較去年有所增加：2023年參保人數(shù)205.3萬人，比2022年增加8萬人，參保率72.18%。此外，截至2023年2月6日，杭州市的“西湖益聯(lián)保”已有480萬人投保，較2022年的470萬人有所增加。
紹興市也披露了數(shù)據(jù)。2022年，紹興市“越惠保”有超325.75萬人參保，參保率高達71.14%，較2021年上升4.17%；到2023年，“越惠保”超過320萬人參保，但未披露詳細(xì)數(shù)據(jù)。但顯然，參保人數(shù)高增長已經(jīng)不再，“越惠保”能否維持去年的參保人數(shù)存疑。
把目光拉遠(yuǎn)，在浙江之外，無法維持高參保人數(shù)其實是普遍問題。
比如，2023年合并后的北京普惠健康保投保人數(shù)約為350.8萬人，而2022年北京兩款惠民保產(chǎn)品共有超過407萬人投保；同樣，2022年上海“滬惠保”參保人數(shù)在參保期延長前，共約有645萬人參與，而2021年則有739萬人投保。
高參保率和高賠付率造就了惠民保產(chǎn)品的保本微利的微妙平衡，一旦參保人數(shù)下降，賠付率過高必然帶來保險公司的虧損。
在政府高度介入的背景下，如果出現(xiàn)虧損由哪里承擔(dān)？關(guān)于此點，不止一名業(yè)界人士向八點健聞表示了擔(dān)憂。他們擔(dān)心，一旦虧損，需要政府買單。
當(dāng)然，也有業(yè)界人士持樂觀態(tài)度。在醫(yī)保領(lǐng)域研究者仲崇明看來，惠民保還處在探索期，從長遠(yuǎn)角度來看，其在精準(zhǔn)用藥、健康管理等方面想象力豐富。“保險公司戰(zhàn)略上不能短視，惠民保不會一直賠錢，而是用收來的保費探索保險行業(yè)的明天。”
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