石嘴山市二院主任醫(yī)師齊雁超正在給大武口區(qū)永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老大爺會(huì)診（圖：鈦媒體編輯 付夢(mèng)雯）
4月3日上午11點(diǎn)，石嘴山市二院主任醫(yī)師齊雁超接通了來(lái)自大武口區(qū)永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會(huì)診視頻。自2017年8月26日“石嘴山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”正式上線后，齊雁超每周至少有一天在這間遠(yuǎn)程會(huì)診室里值班，像這樣的會(huì)診室，石嘴山二院總共有三間。
“石嘴山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”由市政府主導(dǎo)、市衛(wèi)計(jì)局聯(lián)合微醫(yī)共建，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)包括石嘴山二院、大武口區(qū)永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、星海鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、長(zhǎng)勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長(zhǎng)興衛(wèi)生院五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)中心坐落于石嘴山二院，服務(wù)中心作為中轉(zhuǎn)樞紐，向上連接著微醫(yī)平臺(tái)上的醫(yī)院和專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，向下可以連接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)連接，電子病歷/檢查檢驗(yàn)報(bào)告/影像資料共享，遠(yuǎn)程診療、電子處方、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等醫(yī)療服務(wù)。
去年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)指導(dǎo)意見(jiàn)，全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，建立“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的分級(jí)診療制度。
醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的載體，在全國(guó)各地長(zhǎng)出了不同模式。鈦媒體編輯統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)聯(lián)體有以下幾類(lèi)：人、財(cái)、物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體、彼此相對(duì)獨(dú)立的松散型醫(yī)聯(lián)體；也有針對(duì)某一專(zhuān)科領(lǐng)域的專(zhuān)科型醫(yī)聯(lián)體、以遠(yuǎn)程診療為紐帶的技術(shù)型醫(yī)聯(lián)體。但在各地各模式醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)的過(guò)程中，出現(xiàn)了不少“聯(lián)不動(dòng)”的質(zhì)疑，主要圍繞著“人才培養(yǎng)體系”、“收入分配制度”、“信息如何互通”、“責(zé)任是否分明”等幾個(gè)問(wèn)題。
石嘴山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體是以遠(yuǎn)程診療為紐帶運(yùn)轉(zhuǎn)的，鈦媒體在這次石嘴山醫(yī)聯(lián)體探訪中，有三點(diǎn)主要發(fā)現(xiàn)：
到2019年，整個(gè)城市變成“互聯(lián)網(wǎng)+”試驗(yàn)場(chǎng)。這是“老牌煤城”石嘴山市在2017年定下的發(fā)展目標(biāo)。
石嘴山市位于寧夏回族自治區(qū)北部，與銀川市接壤，總?cè)丝诠灿?jì)78.8萬(wàn)，城市人口超三分之一為礦區(qū)居民。市長(zhǎng)李郁華在2017年工作報(bào)告中曾提到，石嘴山市民生支出占財(cái)政支出的75%，十件民生實(shí)事全面完成?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體上線運(yùn)營(yíng)是其中一件，也是石嘴山市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”探索的第一步。
“我看了外面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，正好微醫(yī)過(guò)來(lái)介紹情況，我們當(dāng)時(shí)看了這個(gè)平臺(tái)，可以和全國(guó)兩千多家醫(yī)院互聯(lián)互通，好的手術(shù)演示、一些先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，借鑒起來(lái)很方便。”石嘴山二院院長(zhǎng)陶立告訴鈦媒體，整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體的前期規(guī)劃不到半年時(shí)間，最初合作的動(dòng)力是考慮到醫(yī)院自身業(yè)務(wù)發(fā)展。
永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站張貼的遠(yuǎn)程門(mén)診排班表（圖：鈦媒體編輯 付夢(mèng)雯）
作為醫(yī)聯(lián)體的中轉(zhuǎn)樞紐，石嘴山二院會(huì)設(shè)置主要科室的排班坐診表，通過(guò)這種遠(yuǎn)程會(huì)診的方式讓專(zhuān)家下沉。張貼在永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的遠(yuǎn)程門(mén)診排班表中，從周一到周日均有醫(yī)生值班，排班表囊括了心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、中醫(yī)科，其中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科需提前預(yù)約。
左圖為在永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站張貼的遠(yuǎn)程門(mén)診排班表，右圖為永樂(lè)社區(qū)服務(wù)站張貼的雙向轉(zhuǎn)診流程（圖：鈦媒體編輯 付夢(mèng)雯）
之所以設(shè)置這些科室，陶立告訴鈦媒體，“基層常見(jiàn)的病是內(nèi)科疾病為主，還有骨關(guān)節(jié)疾病、脊椎疾病為主，這是我們主要服務(wù)的對(duì)象。”
永樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張艷華向鈦媒體透露，目前社區(qū)服務(wù)中心僅有兩位全科醫(yī)生，沒(méi)有中醫(yī)大夫，“我們也正在申請(qǐng)，所以中醫(yī)科少一點(diǎn)，內(nèi)科的多一點(diǎn)，沒(méi)有兒科的。”沒(méi)有設(shè)置兒科，其中很重要的一個(gè)原因是，“兒科醫(yī)生遠(yuǎn)程接診效率會(huì)很低，基層基本上遇不到兒科患者，弄一個(gè)大專(zhuān)家在那兒等著也不現(xiàn)實(shí)。”
據(jù)微醫(yī)寧夏地區(qū)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人陸源介紹，遠(yuǎn)程門(mén)診服務(wù)運(yùn)營(yíng)三個(gè)月時(shí)間，累計(jì)服務(wù)患者319人次，向上轉(zhuǎn)診率達(dá)20%。
“我們比醫(yī)院就少了DR機(jī)，社區(qū)服務(wù)中心現(xiàn)在能做血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖，比如我們做了心電圖，把這個(gè)心電圖上傳到胸痛中心，胸痛中心的專(zhuān)家給我們一個(gè)解答。”張艷華說(shuō)。
左圖測(cè)心電圖的儀器，可以投射到大屏幕上；右圖為醫(yī)生端的心電實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)軟件（圖：鈦媒體編輯 付夢(mèng)雯）
這個(gè)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)是石嘴山二院最近開(kāi)通的，“以前基層那么多醫(yī)院，每個(gè)月都要去派心電圖醫(yī)生，這顯然不可能。”石嘴山二院遠(yuǎn)程會(huì)診主任張偉告訴鈦媒體，“現(xiàn)在通過(guò)平臺(tái)，基層醫(yī)生只需要做心電圖，一鍵一發(fā)，可以通過(guò)心電圖網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)做診斷、閱片，然后把報(bào)告發(fā)給他，幾分鐘之內(nèi)能完成。”
“現(xiàn)在我們把醫(yī)的問(wèn)題通過(guò)遠(yuǎn)程的方式解決了，但是再往長(zhǎng)遠(yuǎn)一點(diǎn)去想，還有藥的問(wèn)題。”陶立告訴鈦媒體，“我們下一步嘗試做藥品配備的問(wèn)題，比如說(shuō)齊主任，她在診斷的過(guò)程中說(shuō)老爺子需要用什么藥，這種情況下，我們就可以直接從二院的藥房把藥取了之后配送上門(mén)，或者是配送到社區(qū)去。”
按照陶立的設(shè)想，大夫先就診，開(kāi)出處方，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳到藥房，藥師審核后，再通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)交給當(dāng)?shù)氐倪B鎖藥店去配送。“現(xiàn)在很多處方藥在京東、淘寶上買(mǎi)也是這種程序，有我們的臨床藥師對(duì)它進(jìn)行審核。”
關(guān)于藥品配送，陶立核算過(guò)成本，“藥房?jī)擅ぷ魅藛T，月工資在七千塊錢(qián)左右。如果按照一個(gè)月的處方量配送的話，成本運(yùn)營(yíng)上遠(yuǎn)低于這個(gè)數(shù)字?，F(xiàn)在醫(yī)院的方案都對(duì)得差不多了，一單簽下來(lái)如果1.5塊送一單，一個(gè)月送1000張?zhí)幏?，?500塊錢(qián)。”
門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出處方上傳到處方共享平臺(tái)，由審方團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格審核，患者在線結(jié)算藥費(fèi)后，藥品由就近的定點(diǎn)藥店為患者配送上門(mén)，同時(shí)患者可以選擇到就近定點(diǎn)藥店自取。實(shí)際上，陶立設(shè)想的模式已經(jīng)在海南、黑龍江、山東、河南、四川等省市有了落地應(yīng)用，今年2月，中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)支持發(fā)起了全國(guó)“處方共享平臺(tái)”，微醫(yī)是該平臺(tái)的技術(shù)、運(yùn)營(yíng)承接方，據(jù)微醫(yī)透露，目前單日處方流轉(zhuǎn)量已超7萬(wàn)張。
星海鎮(zhèn)衛(wèi)生院一共有十位全科醫(yī)生，最年輕的是楊小利大夫，生于1983年，年紀(jì)最大的是柳大夫，今年55歲。這十位全科醫(yī)生，要服務(wù)星海鎮(zhèn)約6.4萬(wàn)流動(dòng)人口，每天的平均門(mén)診量為180—190，最多的時(shí)候達(dá)300、400。
4月3日下午三點(diǎn)，星海鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科診室內(nèi)，楊小利大夫正在為病人診斷
全科診室內(nèi)有兩臺(tái)電腦，可以連接石嘴山二院，電腦里裝有兩個(gè)系統(tǒng)，一套是懸壺臺(tái)中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)，一套是全科輔助診療系統(tǒng)。“這兩個(gè)程序就是輔助診斷系統(tǒng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)填補(bǔ)了后續(xù)的工作。”楊小利告訴鈦媒體，將病情輸入到系統(tǒng)內(nèi)，可能的病因就在系統(tǒng)內(nèi)詳細(xì)列出，供醫(yī)生鑒別診斷，“這就相當(dāng)于是一個(gè)門(mén)診病歷，可以找出疾病的治療方案。也省去了寫(xiě)病歷的過(guò)程。”
原本一天看20來(lái)個(gè)，現(xiàn)在一上午就可以看30人左右。但楊小利也透露，全科醫(yī)生能覆蓋的科室很有限，“現(xiàn)在基層是全科，每個(gè)大夫基本上可以看內(nèi)科、兒科，稍微特殊檢查的話，就得上醫(yī)院。”
“去年我們的門(mén)診量是10萬(wàn)多，往年是8萬(wàn)多，增加了15%左右。”石嘴山市星海鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)魚(yú)惠霞告訴鈦媒體，作為醫(yī)聯(lián)體單位里的一環(huán)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)有一些優(yōu)先的轉(zhuǎn)診舉措，“如果出現(xiàn)急診病人處理不了，我們轉(zhuǎn)診單一填，電話一打，那邊就候著，把病人接著，也可以免掛號(hào)，優(yōu)先住院，優(yōu)先就診，病人看好以后，到康復(fù)期就可以繼續(xù)在我們這里就診。”
現(xiàn)在這個(gè)季節(jié)，星海鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生們上午會(huì)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院給病人看診，下午便帶隊(duì)到村里進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約。“一天同志們走四個(gè)隊(duì)，主管院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)都帶隊(duì)下去，離我們近得還行，離我們遠(yuǎn)的我們必須到農(nóng)村去，我們?cè)龠M(jìn)村入戶，干完活了，4個(gè)小時(shí)以后，他們?cè)侔盐覀兝貋?lái)。”魚(yú)惠霞向鈦媒體透露，“我們?nèi)漆t(yī)生是要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生，這些檔案全有，我們現(xiàn)在建了一萬(wàn)多，電子檔案4.7萬(wàn)。”
“家庭醫(yī)生有家庭醫(yī)生的收入，公共衛(wèi)生員有專(zhuān)門(mén)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生院的工資是全額工資，全額工資按職稱(chēng)走，我是主任醫(yī)師，把所有的都扣掉，我拿到4700多。”魚(yú)惠霞算了一下，從去年8月份開(kāi)始實(shí)施醫(yī)聯(lián)體后，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生平均薪資每個(gè)月多了900元左右。“比如家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)包是20元，這20塊錢(qián)是完全給我們的，我們要給我們的團(tuán)隊(duì)，根據(jù)你的工作量，這是一部分收入。還有一部分獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效，收支結(jié)余的40%到60%，可以拿出來(lái)給工作人員，這又是一部分。”
雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)上線八個(gè)月時(shí)間，但陶立透露，目前門(mén)診依然是石嘴山二院的主營(yíng)業(yè)務(wù)，石嘴山二院一年的門(mén)診量為37萬(wàn)，從基層過(guò)來(lái)的遠(yuǎn)程會(huì)診僅占門(mén)診量的5%左右。陶立認(rèn)為接下來(lái)最重要的是，“醫(yī)保的工作要和我們對(duì)接上。”
關(guān)于醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體所產(chǎn)生的推動(dòng)作用，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)顧晉曾在2018年2月衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)布會(huì)中提到，醫(yī)保政策要有一個(gè)杠桿的誘導(dǎo)作用。“我們希望將來(lái)醫(yī)保能夠在社區(qū)引導(dǎo)病人的時(shí)候有一個(gè)傾斜，比如社區(qū)看病，報(bào)銷(xiāo)比如說(shuō)80%，在三級(jí)醫(yī)院，你到大型醫(yī)院看病，看一個(gè)感冒可能就報(bào)30%，如果這么大的差距的話，這個(gè)政策會(huì)引導(dǎo)病人往社區(qū)去。”
“現(xiàn)在衛(wèi)生院招一個(gè)大夫可難了。”魚(yú)惠霞感慨，衛(wèi)生院西藥和中成藥已經(jīng)使用電子處方，但中藥還有部分醫(yī)生手寫(xiě)處方，“像楊大夫年輕接受得快，柳大夫50多歲了，慢，他說(shuō)我還不如拿手寫(xiě)，這也是確實(shí)存在的問(wèn)題，但現(xiàn)在他也在努力練。”（本文首發(fā)鈦媒體，作者／付夢(mèng)雯）
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